日本では「風邪気味だから医者に診てもらおう」と気軽に病院に通うことができる。しかし、海外で風邪をひき病院に行ったところ「高額な医療費がかかってしまった」などという話を聞くことがある。日本ですぐに病院に行けるのは、国民皆保険制度のおかげといえるのではないだろうか。少子高齢化を迎える日本で今後もこの制度を維持していくことは可能なのだろうか？ 国民皆保険制度の現状と、今後もこの制度を続けていくために必要なこととは？
ほころびが見え始めた国民皆保険制度
私たちは医療保険があるおかげで、病気になればすぐに受診することができます。しかも、どの医療機関にかかるかを自由に決められます。医療の受けやすさという点では、日本は世界に類を見ない国かもしれません。
これを実現するしくみが「国民皆保険制度」です。大変すばらしい制度ですが、平成15（2003）年には、それまで1割だった医療費の自己負担が3割となり、保険料も高くなってきています。これは高齢化社会の進展と働く人々の減少により避けられないことかもしれませんが、国民の負担感は年々大きくなっているのではないでしょうか。
つい先頃、令和7（2025）年度の予算編成にあたり、世論の動向を受けて高額療養費の自己負担分増額をめぐる政策判断を見直す議論がありました。これは、そもそも国民の保険料負担を少しでも軽くするための手立てであり、厚労省の粗い推計では一人あたり1100円から5000円程度保険料が低くなる見込みとなっています。
保険料全体では約3700億円の減額であり、この財源を確保するために高額療養費の基準を見直すという提案のようです。国民が納める保険料は令和4（2022）年度の総額23兆円を超えて今後も増える見通しですが、税金を投入して保険料を安くするのではなく保険財政の中で調整を図ろうとした結果、高額療養費が対象になったと思われます。
現に闘病する人への給付を薄くすることでお金を捻り出そうとしたことから猛反対となったわけですが、少なくとも国民の保険料負担を軽くする必要があるという認識から出発した政策のようです。
高額療養費は大変すばらしい制度ですが、これを削減対象としなければならないほど働く世代の負担が重くなっているといえます。昨今注目されているジェネリック医薬品への転換促進やセルフメディケーションの拡大なども、医療費をおさえ、働く人々の保険料を軽減する対策の一環です。
医療保険制度は大変複雑なしくみを持っており、その全容を理解することはなかなか難しいのですが、ここでは制度成立の歴史的経緯なども振り返りながら、その一部をご紹介し、何が問題となっているのかを考えてみたいと思います。
国民皆保険制度はどのように構築されたのか
わが国では昭和初期に健康保険法が施行され、第二次世界大戦後の改正を経て今日の健康保険制度を築いています。戦前の健康保険は、民間の共済（企業の福利厚生）を基にして生み出されたものですが、大正11（1922）年の健康保険法の規定によって行政の強い関与を伴うシステムとなりました。
大正中期には、例えば「鐘紡共済」のように大企業が自前の共済システムを持つところもありましたが、健康保険法の成立によって保険給付の内容や被保険者の範囲、労使の負担のあり方に網がかぶせられ、保険の運営を行う「保険者」は、民間組合の場合にも「国の健康保険事業を代行する公法人」となりました。
現在の健康保険組合の連合体「けんぽれん」と全国健康保険協会「協会けんぽ」のルーツは、健康保険法成立当時の「組合管掌」と「政府管掌」に求めることができます。今日においても各保険組合の保険水準は法で定める基準がいきとどいており、働く人々に一定水準の保険給付を可能としています。
そしてもう一つ、戦前の農山漁村に設立された国民健康保険は、厚生省が発足した昭和13（1938）年に制定された国民健康保険法によって施行されています。厚生労働白書（平成23年版）によれば、同制度は先進国に前例のある被用者保険と異なり、日本特有の「地域保険」として登場しました。
そして戦時体制下では「国保なくして健民なし」として地方長官の権限で国保の設立と加入を強化し、昭和20（1945）年にはほとんどの市町村に組合が設立され、被保険者数は4092万人に到達しました。戦中には同制度は「健兵政策」としての側面もあって強化されていったと考えられます。そして戦後は昭和33（1958）年の新国民健康保険法によって、保険者は組合に代わって市町村となり、他の健康保険とともに国民皆保険を実現する重要な柱となっています。
今日の健康保険の主な組織は、上述の「けんぽれん」や「協会けんぽ」のほか、昭和28年設立の「私立学校教職員共済組合」、昭和33年の「国家公務員共済組合」や昭和37年の「地方公務員共済組合」などです。
高度経済成長期の潤沢な財源と団塊の世代が働き盛りとなることにより、保険財政もまた強固な基盤を築くことが可能となりました。このように多くの職域保険が勢いよく独立しながら、昭和36（1960）年には地域保険である国民健康保険を戦前の制度からリニューアルさせ、職域に属さない人もみな保険に加入するしくみを構築しました。
制度が出そろう昭和30年代頃から団塊の世代が退職時期を迎える平成前半期にかけては、働く世代が多く、全国の市町村が保険者となって運営する国民健康保険も安定した財政を保つことが可能でした。こうしてこの時期には国民が医療にアクセスしやすくお金の負担も少ない夢のようなしくみが実現されたのです。
わが国の国民皆保険制度の特徴は、「行政の強い関与により組織間の保険給付の不平等を少なくし、国民誰もがその健康状態に応じて医療サービスを受けることができる保険運営を実現していること」と言えます。
ところがこの手堅いシステムも、周知のとおり人口構造の変化によって非常に厳しい財政状況に置かれるようになりました。医療を必要とする高齢者が増加していることや働く世代が減少し続けていることにより、保険料や医療費の自己負担割合を年々大きくしているにもかかわらず、財政は好転するどころか悪化しています。こうした状況は、国民健康保険と後期高齢者医療制度を見るとよくわかります。
市町村国民健康保険と後期高齢者医療制度
都道府県及び市町村（特別区を含む）が運営する国民健康保険は、働く世代の減少により保険料（あるいは「保険税」。国保の場合には保険料ではなく保険税として徴収する自治体もある）収入が減っているにもかかわらず、高齢者の医療費が増えていることから財政が悪化しています。
この状況を改善するため、75歳以上の高齢者医療を別制度に移行することとしました。「高齢者の医療の確保に関する法律」によって平成20（2008）年4月から国保とは別に後期高齢者医療制度をスタートさせ、保険システムとしての国保を維持するねらいです。
一時的にはその効果が見られましたが、働く世代の減少に加えて、昨今では被用者保険への加入要件が緩和されて地域の人々が国保から出ていってしまうことにより、市町村国保の加入世帯は65歳以上75歳未満の前期高齢者の割合が高くなっています。
こうした状況を見越した上で平成20年の制度改正時には、市町村国民健康保険を支援するための「前期高齢者交付金」という保険財政の枠組みが設けられました。これは、若い世代が多く加入する被用者保険から、前期高齢者が多い市町村国保に財政的支援を行うしくみです。また、国保を運営する市町村は人口数千人のところから数百万人規模のところまで様々であり、問題のあらわれ方も千差万別です。
そこで平成30（2018）年度より都道府県も国保運営に関わることとなり、現在都道府県ごとの保険料（税）統一など、保険運営の一元化に向けて調整が図られているところです。一方、75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度は、保険者は都道府県であり、保険料の他に「後期高齢者交付金」と公費を財源として開始されました。
また、この制度の被保険者は75歳以上の個々人であり、他の健康保険に見られる多様な年齢構成や世帯構成ではありません。財源もざっくりと保険料1割、後期高齢者交付金4割、公費5割という構成で組まれており、単独の保険システムとしては最初から成り立つことを想定していません。
では、この「後期高齢者交付金」や「前期高齢者交付金」はどこから来るのでしょうか。じつはこの２つの財源はどちらも被用者保険である「健保組合」や「協会けんぽ」、そして「共済組合」の保険料から拠出されています。保険者間で高齢者医療を支援することを目的としたものです。具体的にどのくらいの金額が高齢者医療にむけられているかを見ていきましょう。
後期高齢者医療制度の令和4（2022）年度の収支状況を見ると、全保険者を包含する「都道府県後期高齢者広域連合」としての収入合計は約17兆4600億円となります。そのうち保険料収入は約1兆4800億円で、収入全体に占める保険料の割合は約8.5％となっています。
また、投入されている主な公費は、国・都道府県・市町村合わせて約8兆2000億円、そして各保険者から拠出された「支援金」による「後期高齢者交付金」は、約6兆7000億円となっています。このように見てくると、全体に占める保険料の割合が低く、公費（税金）と他の保険者からの財源で賄っているという状況がわかります。
次に市町村国民健康保険の財政状況を見ると、令和4年度の保険者全体の収入総額は約24兆2800億円で、そのうち保険料（税）収入は約2兆4500億円で、収入全体に占める保険料（税）の割合は10％程度となってます。そして被用者保険を財源とする「前期高齢者交付金」は約3兆5400億円、残りは国や都道府県、市町村からの様々な公費となっています。後期高齢者医療制度も市町村国保も、保険料収入は1割程度で、公費と他の保険者の財源によって支援されていることがわかります。
被用者保険の財政状況
では、後期高齢者医療や市町村国保に支援をしている被用者保険の財政はどのようになっているのでしょうか。
まず「協会けんぽ」では、令和5（2023）年度の決算収入を見ると、収入総額が約12兆3600億円、そのうちの保険料収入は任意継続被保険者保険料を含めて約11兆550億円で総額の89％程度を占めています。10％強の国庫補助金が入っています。そして支出を見ると、「協会けんぽ」の被保険者に対する保険給付費は7兆円強で支出総額の約58.７％となっています。一方、市町村国保を支援する「前期高齢者納付金」は約1兆5千3百億円、「後期高齢者支援金」は約2兆1900億円となっており、合わせて支出総額の約30.6％を占めています。ざっと見て6割弱は自分達の医療費に、3割強を高齢者医療にあてている状況です。
次に「けんぽれん」を見てみましょう。これは独立した組合の連合体となり個々の組合で状況が違いますが、総体として数字が出ていますので令和5年度の決算見込みからいくつか確認したいと思います。まず、「経常収入」に占める保険料収入は98.7％を占めており、約8兆7000億円です。戦前に健康保険が発足して以来、労使で保険料を負担しており公費の投入はありません。「経常支出」を見ると、「保険給付費」が約4兆7300億円に対し「後期高齢者支援金」が約2兆1500億円、「前期高齢者納付金」が1兆5000億円弱となっています。経常支出に占める保険給付費は52.７％、前期と後期合わせて高齢者医療への拠出金が40.７％となっています。組合健保総体としては、4割強を高齢者医療にあてている状況です。
最後に「国家公務員共済組合（国共済）」「地方公務員共済組合（地共済）」「私立学校教職員共済組合（私学共済）」について令和3（2021）年度の決算で確認します。私学共済は一事業体ですが、国共済と地共済は多くの組合が独立して存在しています。ここでは上記3つのカテゴリーで確認します。
まず、経常収入に占める保険料収入はいずれも90％台で、私学共済と国共済は100％に近い数字となっています。経常支出に占める保険給付は、国共済が約50.6％、地共済が50.0％、私学共済は55.65％となっています。それぞれ残りの支出はおおむね「前期高齢者納付金」と「後期高齢者支援金」の拠出に当てています。3つのカテゴリーの経常支出をあわせても2兆6400億円なので、協会けんぽやけんぽれんよりかなり小規模となりますが、前期と後期の高齢者医療への拠出は約1兆1900億円となり、ざっと支出の半分をあてている状況です。
このように見てくると、今日の高齢者医療は被用者保険の支えがあってはじめて成り立つしくみであることがわかります。老親を扶養する子ども世代も退職年齢に達している人が多く、保険者間の支え合いは欠かせない状況となっています。
保険料と医療費
さて、ここで身近な問題として保険料や医療費の動向を見ておきたいと思います。後期高齢者医療制度に関しては保険者である都道府県ごとに保険料が決められています。ここ数年の同制度の一人当たり平均保険料額（月額）を見ると、令和4、5年度が6575円、令和6年度が7082円、令和7年度は見込みで7192円となっています。
今後の方向性としては、保険料を負担能力に応じて見直すこと、後期高齢者も全世代型社会保障の支え手となり出産育児一時金に拠出すること、被用者保険における後期高齢者支援金の伸びを抑えることなどが予定されています。後期高齢者医療制度は、年金生活者が保険料と医療費を負担できる設計となっており、所得額や年金額に応じて保険料を公費で2割、5割、7割軽減できるようになっています。
そのため、平均的な年金生活者の保険料を大幅に上げるようなことはありませんが、負担能力のある人を対象として自己負担限度額を見直し、少しでも現役世代の負担が重くならないような改正が行われつつあります。
市町村国民健康保険は全世代を含んだ地域保険であり、働く人々や高齢者、子育て世代などさまざまな世帯が加入しています。そのため世帯単位で保険料（税）が決定される複雑なしくみをとっていますが、その多くは年金受給者である前期高齢者となっています。被保険者中の前期高齢者の比率を見ると、平成15（2003）年には27.１％であったのに対し、令和5（2023）年度には44％となっています。
こうした被保険者の保険料（税）は後期高齢者医療制度と同様に公費での軽減対象となるため、被用者保険と比べると保険料（税）の平均額は低くなり、令和4年度で一人当たり平均9万4381円となります。月額に直すと7833円となり、後期高齢者医療制度の保険料とかなり近い金額となります。しかし各市町村が保険者となって運営してきた結果として、保険料（税）額にかなりの開きが生じたりします。
厚生労働省の調査によれば、平成28年度には北海道内の保険者間で最大3.4倍の開きが出ています。また一般会計から国保特別会計に投入する「法定外繰入金」の大きさが個々の保険者によって違います。つまり保険システムに上乗せされる公費の度合いが市町村によって違ってくるということになり、首都圏では東京都や埼玉県、神奈川県の市町村が、他は沖縄県や鹿児島県の市町村が大きくなっています。
これらの自治体では平成27年度から平成29年度にかけて繰入額を急激に縮小しており、平成30年からの制度改正に備えていることがわかります。現在、都道府県によってはすでに保険料（税）額を統一しているところもあり、今後順次統一に向かっています。一概にはいえませんが、「法定外繰入金」の大きかった保険者では、公費投入を減らした分を保険料（税）に反映して今後の統一に備えているのではないでしょうか。
国民皆保険制度を持続可能にするために必要なこと
最後に国民の医療費を確認したいと思います。75歳以上の一人当たりの医療費は、令和4年度で年額94万7672円となっています。そして市町村国保の一人当たりの医療費は40万3817円、このうち前期高齢者に限定すると54万6244円となっています。
一方、国民一人あたりでは37万3700円となり高齢者の医療費が大きいことがわかります。令和4年度の医療費総額は45兆359億円となり、65歳以上の医療費は総額のおよそ6割となっています。そして前年の総額と比べると1兆6000億円以上、3.7％の増加となっています。
ここで少しだけ病気とその克服の状況を見てみます。厚労省が発表している「年齢調整死亡率」という統計がありますが、これは、ふつうに「死亡率」を計算すると高齢化した地域が高くなるため、年齢構成が一定であると仮定して（特定の年度をモデル人口として）死亡率が過去から今日までどのように変化しているかを見る、という便利なものです。
都道府県別、死因別に観察すると、どの死因がどの程度低くなったか、あるいは低くなっていないかがわかります。まず、「年齢調整死亡率」が劇的に低下した死因は、「胃の悪性新生物」と「脳血管疾患」「脳梗塞」です。これは10年ごとにとられた統計で昭和55（1980）年から順を追って低下しています。
同じように年齢調整死亡率が低下した死因として「心疾患」がありますが、中でも「急性心筋梗塞」は平成に入って急激に低下しています。そして「肺炎」を見ると、昭和55年から平成にかけていったん大きく上がり、平成の半ばから今日にかけてかつてのレベルよりも大きく下げています。糖尿病は少しずつではありますが下がってきています。一方、「年齢調整死亡率」の低下に苦戦している死因としては、「大腸の悪性新生物」「肺の悪性新生物」「腎不全」などがあげられます。
このように見てくると、薬や医療技術の進歩、ならびに救急医療を全国に配置する努力の跡が理解でき、また、がんや腎臓病が今後の医療の課題になっていることが推察できます。都道府県ごと、男女別の違いはここではあげませんが、こうした統計をじっくり観察すると、医療技術の進歩のほかに、地域の食生活や運動習慣、医療へのアクセスの課題などが背景としてあるのではないかと感じられます。
目下、厚労省の「第4期医療費適正化計画」に基づいて都道府県が政策目標に向けた取り組みを開始していますが、それには「特定健診・特定保健指導」の実施率向上、「後発医薬品」の使用促進、生活習慣病の重症化予防、重複投薬等の是正、医療機関の効果的な連携促進等々が掲げられており、これまで俎上に上げられた課題にさらに地道に取り組むことが求められています。一方、都道府県の医療政策がなかなか取り組めない部分もあろうかと思います。
これは例えば、都道府県の隣県相互の協力や県境付近の医療体制の問題などです。高度成長期を通して構築された医療資源は今、病院の閉鎖や人材確保の難しさに直面しています。今後に向けての課題としては、国交省の提唱する「スマートシュリンク」。つまり「賢い縮退」がどの分野においても課題となっており、医療の高度専門領域を維持しつつ、地域の医療へのアクセスも確保するという大変難しい課題に直面しているといえます。
遠隔医療の推進も図られていますが、そのためには情報通信関係のインフラを整備し、また救急医療体制を維持するためには、道路網、航空機の整備とリンクした医療資源の配置など、より広域での対応が可能となるようなデザインを複数の自治体で構築できるような取り組みが求められるのではないかと思います。
今後も必要な時に医療サービスが受けられ、しかもどの保険でも受けられる医療に差の出ない「国民皆保険制度」の良さを持続可能にするためには、一人ひとりが健康寿命の延伸に心がける一方で、医療資源の配置をこれまでとは違う発想で構築していく方向性を期待したいと思います。
ごりょう・なみ 1990年日本女子大学大学院文学研究科修了。1995年東海大学入職。健康科学部准教授、教育開発研究センター准教授等を経て現職。伊勢原市国民健康保険運営協議会会長。社会保障・地域福祉政策を中心として、研究・教育に携わる。
